烈山区医保局2021年度驻点督查工作汇报

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浏览次数:信息来源: 区医疗保障局发布时间:2021-09-08 09:14

今年以来,烈山区医保局以医保基金安全运行为主线,不折不扣贯彻落实习近平总书记关于医保工作的重要论述和指示批示,认真落实上级决策部署,扎实开展新一轮深化“三个以案”警示教育,从严从实开展医保基金监管驻点督察工作,有效巩固了打击欺诈骗保工作成果,医保基金运行安全平稳可持续。现将有关工作情况汇报如下:

一、工作开展情况

2021年,全区共有定点医药机构70家,其中定点医疗机构27家、定点药店43家。截至目前,对辖区内全部定点医药机构医保政策执行情况已全部驻点督察,实现全覆盖检查目标。发现医疗机构问题家次25家,24家已下达处理决定书,追回并扣除违规金额18.29万元,约谈15家,限期整改15家。发现零售药店问题家次32家,追回并扣除违规金额5.01万元,约谈11家,限期整改21家。

二、工作成效

(一)聚焦主责主业,坚决扛起监管政治责任

深入学习贯彻落实批示指示精神,切实增强抓好基金监管的思想自觉和行动自觉。局党组多次组织中心组(扩大)学习,专题学习习近平总书记对于医保工作的重要指示和李克强总理在国务院廉政工作会议上关于医保基金监管的重要讲话以及韩正副总理关于医保工作的批示精神。通过深入学习和广泛发动,全局上下进一步强化了政治担当,实行班子成员医保基金监管包保责任制度,坚决扛起医保基金监管重大政治责任。

坚持高位推动,把压力层层传导到位。3月11日,胡远文常务副区长主持召开烈山区医疗保险基金督察联合执法领导小组会议,要求全区各部门全面汲取“太和县骗保案件”教训,贯彻落实全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作电视电话会议精神,落实属地监管责任,认真开展专项治理“回头看”,持续巩固打击欺诈骗保高压态势。

坚持学用结合,确保工作取得实实在在的成效。把专项治理工作和党史学习教育、中央巡视反馈问题整改和新一轮深化“三个以案”警示教育工作相结合,紧扣省纪委通报问题,深刻剖析、举一反三,进一步明确下一步医保基金监管方向和主要措施。同时,全面梳理排查岗位廉政风险点,从源头防治腐败问题。

(二)零容忍全覆盖,从严从实抓好基金监管

强化组织培训,完善各项制度。参加全市定点医疗机构驻点督查动员暨业务培训会,加强执法人员业务技能培训,提高执法人员的业务工作能力。严格依法办事,按规定程序处理,坚持“一案一卷”、“检查一起处理一起”,对专项行动发现的问题,做到不遗漏、不拖延,确保完成驻点任务。制定《烈山区医疗保障基金社会监督员制度》,选聘8名代表作为我区医疗保障基金社会监督员,全面接受群众监督;不断完善案情曝光、内部监管制度、案审会、合议等工作制度,确保专项治理和驻点督查工作公平、公正、公开。

开展宣传月活动,营造浓厚氛围。启动全区“宣传贯彻条例、加强基金监管”集中宣传月活动,以进机关、进广场、进社区、进两定机构、进新闻媒体等方式,通过发放宣传手册、布袋,张贴海报,摆展板、拉条幅等形式,全力营造全民守法、全民监管的浓厚氛围。利用政府网站、南湖之声、开放式党校等新闻媒体进行全方位政策宣传,实时发布打击欺诈骗保成果及典型案例。组织召开《条例》培训会3次,集中宣传2次,组织全区27家定点医疗机构和43家定点零售药店签订《医药机构工作人员遵守条例承诺书》,实现条例宣传全覆盖。

强化联合执法,遏制违法行为。从医保、卫健、市场监管部门抽调业务骨干成立两个驻点督察组,从4月份开始对辖区内定点医药机构2020年6月1日至2021年5月31日期间医保政策执行情况开展为期3个月的驻点督查。此次驻点督察聚焦“假病人、假病情、假票据”等以“三假”为代表的4大类25项问题,对全区定点医药机构开展全覆盖驻点督察。

三、存在问题

(一)医疗机构内部制度不健全。检查中大部分社区卫生服务站没有建立财务管理制度,有的即使建立财务管理制度,管理也比较混乱;多数医疗机构购销存管理制度不健全, 部分医院药品及医用材料购销存与医保支付量不一致,部分定点医疗机构未建立药品、医用材料出入库台账。

(二)专业专职监管队伍缺乏。一是我区定点医疗机构和零售药店点多面广,医疗行业专业性很强,基金监管难度大,部分医疗行为的正与误很难准确判定,医保经办机构总是心有余而力不足;二是经办机构人员力量不足,目前区局仅有1名同志有医学背景,没有熟练的临床医学、审计、计算机等专业人员,监管的专业知识和能力尚有差距,制约了基金监管作用有效发挥。

四、工作建议

着力加强医疗保障队伍建设,强化执法检查人员培训,统一执法检查、材料归档标准,不断提高执法检查队伍工作能力;建立健全医保监管体系,继续落实联动监管惩戒,对医药机构涉嫌骗取医保基金的,实施联合惩戒,加强基金监管信用体系建设,保证基金安全。

五、下步打算

(一)加强政策法规宣传,提高医务人员认识。加强对《医疗保障基金使用监督管理条例》的宣传,要求辖区内定点医疗机构定期组织医务人员学习医保相关法律法规和各种政策,充分认识到医保政策可持续发展的重要性,认真贯彻落实相关政策,引导全区定点医药机构自觉规范诊疗行为,主动建立健全医药机构内部的医保基金监管制度。

(二)持续加大打击力度,深入推进专项行动。继续加大打击欺诈骗保力度,下一步将以《淮北市基本医疗保险医疗服务项目目录》和《安徽省基本医疗保险药品目录》两个目录中的项目内涵为抓手,以大数据筛查为基础,对次均费用高、住院人次多、诊疗行为乱的定点医药机构的诊疗价格和药品使用规范进行重点核查,持续规范医药机构的诊疗、用药和收费行为。

(三)严格跟踪整改落实,规范诊疗服务行为。严格跟进整改督查,督促定点医药机构对专项行动中发现的问题认真梳理,仔细分析,举一反三,深入查找本单位在医保政策执行过程中存在的其它问题,认真研究拿出整改措施,提出切实可行的管理办法,将整改措施和管理办法落到实处,通报检查出的典型违规案例,严惩违规行为对违法犯罪分子形成震慑,以避免和杜绝重复问题的发生。