【民生回应-医疗保险】医保热点问题政策解答

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浏览次数:信息来源: 淮北新闻网发布时间:2020-09-21 08:25

1.城乡居民医保报销住院费用比例问题

(一)市域内定点医疗机构

一级及以下医疗机构起付线200元,范围内报销比例85%;二级和县级医疗机构起付线500元,范围内报销比例80%;三级(市属)医疗机构起付线700元,范围内报销比例75%;三级(省属)医疗机构起付线1000元。范围内报销比例70%。

(二)市域外(不含省外)

到市域外(不含省外)住院治疗的,上述类别医疗机构起付线增加一倍,报销比例降低5个百分点。

(三)省外医疗机构

到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元)。范围内报销比例为60%。

(四)住院分娩补助

城乡居民分娩(含剖宫产)住院定额补助1000元。

(五)意外伤害

无他方责任的意外伤害,其住院医药费用中可报销费用起付线以上部分,按50%比例报销,单次封顶2万元。10岁以下(含10岁的儿童)和70岁以上(含70岁)的老年人的无他方责任的意外伤害,参照同类别医院普通住院报销比例执行。有他责任的意外伤害住院,医保基金不予报销。

2.城乡居民大病医保报销比例问题

一个保险年度只计一次起付线,大病保险起付线为1.5万元,起付线以上5万元以内,报销比例60%;5—10万元,报销比例65%;10—20万元以内,报销比例75%;20万元以上,报销比例80%。

一个保险年度内,省内医疗机构大病保险封顶线为30万元,省外医疗机构大病保险封顶线为20万元。

3.关于城乡居民门诊报销问题

在参保县(市辖区)域内承担公共卫生服务的协议定点基层医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站)发生的普通门诊医药费用纳入基本医保报销范围。发生的普通门诊政策内医药费用,报销比例为55%,累计收取起付线20元,单次报销封顶不超过30元,一个保险年度内累计报销不超过5次。

4.新生儿参保问题

新生儿监护人在新生儿出生之日起90天内为新生儿办理参保缴费手续的,自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇,医保经办机构负责办理参保缴费手续。办理新生儿“落地险”须携带新生儿出生证明、户口本原件到社保局一楼大厅办理;如超出90天城镇居民新生儿,可在当年淮北市城乡居民基本医疗保险参保登记的时间段内,到所居住的社区办理参保手续。

5.关于申请普通门诊慢性病需要材料问题

城镇基本医疗保险普通门诊慢性病申报流程:参保人员持社会保障卡、两张1寸照片、二级医院及以上医疗机构相关病种住院病历复印件加盖病案室公章、一年以上相关病种门诊病历,材料备齐后送往以下医院办理:1.淮北市中医医院门诊一楼慢性病申请处2.淮北市职业病防治院2号楼一楼(相山公园东门)3. 淮北市妇幼保健医院4.皖北煤电总医院医保科5.中煤矿建总医院医保科 。所报材料由淮北市医疗保障局组织医保专家定期进行鉴定。

6.关于普通门诊慢性病限额及报销比例问题

参加职工医保的慢性病患者每增加一种慢性病增补 500 元,最高不超过 4500 元,患恶性肿瘤、血液透析、器官移植后抗排异治疗的每增加一种慢性病病种增加500 元,最高不超过 5000 元。在职职工一个保险年度内累计一次起付线 400 元,政策内报销比例 65%;退休职工一个保险年度内累计一次起付线 300 元,政策内报销比例70%。

参加城乡居民医保的慢性病患者每增加一种慢性病增补 500 元,最高不超过 3000 元。一个保险年度内累计一次起付线 300 元,政策内报销比例 60%。

7.异地长期居住人员的门诊费用报销问题

我市于2019年9月15日正式开通了安徽省内异地门诊就医费用直接结算业务,9月23日又开通长三角区域苏浙沪三地门诊就医费用直接结算业务,暂时北京地区没有开通门诊就医费用直接结算业务;办理过异地安置手续,想要办理门诊费用(个人账户)的报销,如果无法到现场办理手续的,可以采取邮寄业务办理,可以将相关材料邮寄至中心办公室,由我们中心工作人员代为办理。(邮寄地址:安徽省淮北市孟山北路46号9楼医保中心办公室(收),电话0561-3037210)。

8.生育保险报销比例问题

正常参保缴费女职工生育时携带社保卡原件及复印件、身份证原件及复印件、《生育服务登记卡》(含有符合政策)到淮北市生育保险定点医疗机构生育,出院时在生育保险定点医疗机构直接报销。三级医疗机构:顺产3000元、剖腹产5000元;二级医疗机构:顺产2700元、剖腹产4500元;一级医疗机构:顺产2400元、剖腹产4000元。