淮北市人民医院新院南楼建筑工地施工“8.9”事件调查报告

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浏览次数:信息来源: 区应急局发布时间:2020-01-09 10:06

近日,区政府批复《淮北市人民医院新院南楼建筑工地施工“8.9”事件调查报告》,现全文公布。

 

 

                                            

淮北市人民医院新院南楼建筑工地施工“8.9”事件调查报告

区政府8.9”事件调查组

 

 

201989日下午1550分许,位于烈山区烈山镇沱河东路与宁山路交口的淮北市人民医院新院(市传染病医院)项目一工人在进行植筋施工时发生事故,造成1人死亡,直接经济损失60万元。此项目建设单位为淮北市建设投资有限责任公司,项目监理单位为济南市建设监理有限公司,施工单位为淮北矿业(集团)工程建设有限责任公司,由淮北市住建局行政审批和质量安全监督。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,受淮北市安委办《关于“市人民医院新院区建筑工地施工8.9事故”的交办函》(淮安办函[2019]54号,见附件1)的要求,烈山区人民政府批准成立了市人民医院新院南楼建筑工地“8.9”事故调查组(以下简称调查组),由区政府副区长李响担任组长,区住建局、区应急管理局、区总工会、市公安局烈山分局和烈山镇派人员参加,全面负责调查工作(见附件2)。同时,外聘两名建筑施工现场安全专家参加调查工作。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、技术鉴定、查阅资料、询问相关人员等,查明了事件发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事件性质,并针对事件原因及暴露出的问题,提出了事件防范措施建议。现将调查情况报告如下:

一、项目及事件相关单位基本情况

(一)人民医院新院(市传染病医院)项目基本情况

人民医院新院(市传染病医院)位于沱河路南、宁山路西、望湖路北、健康路东,项目面积225785.87㎡,项目造价49758.4951万元,20181026日开工建设,项目建设单位为淮北市建设投资有限责任公司,项目监理单位为济南市建设监理有限公司,施工单位为淮北矿业(集团)工程建设有限责任公司,劳务分包单位为淮北惠安建筑劳务有限公司。

(二)建设单位基本情况

淮北市建设投资有限责任公司,企业地址:安徽省淮北市相山区相山北路26号,法定代表人:顾俊,项目经理:史庆礼。

(三)施工单位基本情况

淮北矿业(集团)工程建设有限责任公司,企业地址:安徽省淮北市南黎路90号,法定代表人:赵立新,企业资质:建筑工程施工总承包特级,人民医院新院(市传染病医院)项目经理:王红兵,项目安全员:任陆平、戚俊宇、谢长春、张坤涛,2019410日增派安全员:周友迪、林松、王百祺。

(四)劳务单位基本情况

淮北惠安建筑劳务有限公司,企业地址:安徽省淮北市人民西路,法定代表人:石全,企业经营范围:工业与民用建筑、道路、桥涵工程劳务分包。

(五)监理单位基本情况

济南市建设监理有限公司,企业地址:济南市历下区旅游路21737号,法定代表人:林峰,企业资质:工程监理综合资质,人民医院新院(市传染病医院)项目总监:乔俊金,2018124日变更总监为吴胜。

二、事件发生经过、救援及人员伤亡情况

(一)事件发生经过及救援情况

2019891550许,劳务工人蒋红光在人民医院新院区南楼4楼正在进行植筋工作,另1名植筋工人(李辉)下楼去拿取施工所需的钢筋,期间蒋红光突发心脏病致使从爬梯跌落至洞口,进而跌落至3层。项目部管理人员杨彪在三层东部听到蒋红光呼救,立即跑到现场,发现工人蒋红光瘫倒在地,随即杨彪向项目经理王红兵进行报告,王红兵接到报告后立即拨打120急救电话并启动应急预案,同时向单位上级、建设单位、监理单位、行业管理部门报告此事。人民医院急诊科接到120电话后出车赶往事件发生现场,到现场后病人已无生命体征,心电图呈一条直线,立即给予心肺复苏并接入人民医院继续抢救,后抢救无效宣布死亡。公安机关经勘查现场,排除了刑事案件。

经核实,死亡工人姓名蒋红光,男,42岁,安徽亳州人,惠安劳务公司职工,从事拉结筋植筋工作。

(二)人员伤亡和经济损失

此起事件共造成一人死亡,核定事件造成直接经济损失60万元。死亡人员基本信息如下:

蒋红光,男,42岁,安徽亳州人,在本起事件中死亡。

三、事件善后处理情况

事件发生后,淮北惠安建筑劳务有限公司和死者儿子蒋锐共同委托安徽至正司法鉴定中心对死亡原因分析尸表检验等司法鉴定后,经过充分调解协商,于2019812日签订善后补偿协议,补偿金额60万元(见附件4)。目前,该起事件的善后处理工作已结束。

四、事件调查过程及事件原因、性质认定

(一)事件调查过程

根据实地勘察、调查取证、查阅资料、询问证人及安徽至正司法鉴定中心司法鉴定意见书可知:

1、据蒋红光同工作的同事:刘坤等出具证明叙述,蒋红光性格内向,晚上喜欢外出,喜欢饮酒,平时讲自己经常心口疼,喘不过气,有高血压病史,但是没见服药,20193月曾在顺达金水湾工地晕倒。

又据蒋红光同学李辉提供,死者近两年来有高血压、高血脂,日常经常有气急、胸闷、胸痛、心前区疼痛等表现。

2、死者因胸闷、气急、胸痛、心前区疼痛、高血压等病史两年,201711月至20193月在淮北矿工总医院就诊,做了几项有关检查:心电图有心肌缺血、左室高电压表现,超声心动图提示有左心室舒张功能减低,二尖瓣少量反流,CT检查提示冠状动脉钙化,虽然未做冠状动脉增强CT或冠状动脉造影,可以提示死者生前患有冠状动脉粥样硬化心脏病的存在;冠状动脉已有钙质沉着,冠状动脉钙化,提示其他冠状动脉已有较严重的粥样硬化斑堵塞;CT还提示死者合并慢性肺部感染及慢性支气管炎的存在;彩色多普勒检查报告提示左肾结石,左侧输尿管结石并扩张左肾积水。

3、根据工友与家属的陈述、CT、心电图、超声心动图的检查报告,死者生前存在冠状动脉粥样硬化性心脏病,慢性肺部及支气管感染炎症;心肌缺血、心功能不全,在疲劳、激动、饮酒等诱发因素下可疑发生心肌缺血、心律失常、心力衰竭、心脏骤停,发生心源性猝死。

4、淮北惠安建筑劳务有限公司和死者儿子蒋锐共同委托安徽至正司法鉴定中心对死亡原因分析尸表检验等司法鉴定,鉴定结果为心源性猝死(见附件3)。

(二)事件原因及性质认定:事件事件死者蒋红光的死亡原因为心源性猝死,非生产安全事件。

(三)建议:建议应急管理部门通过网上信息直报系统将这起事件进行核销。

五、事件调查过程中发现各方责任主体存在的问题

(一)淮北矿业(集团)工程建设有限责任公司:对劳务分包单位的管理不规范,未认真督促劳务公司落实现场工人的安全管理工作,未及时督促劳务公司对新进场人员进行体检。

(二)淮北惠安建筑劳务有限公司:现场安全管理不规范,未配备安全生产管理人员,安全检查和技术交底不到位,存在工人违规作业情况;未及时对新进人员落实体检。

(三)济南市建设监理有限公司:监理职责履行不到位,日常安全检查巡查不到位。

六、防范整改措施

为深刻吸取事件教训,举一反三,杜绝类似情况发生,促进工程建设安全健康发展,提出如下措施建议:

(一)建设单位、施工单位、监理单位要认真汲取此次事件教训,从思想上、制度上、管理上、措施上进一步完善安全生责任意识,全面落实安全生产责任制。

(二)淮北矿业(集团)工程建设有限责任公司作为总包单位,要牵头抓好整个项目的安全生产工作,在严格管理好本单位施工项目的同时,要切实加强对分包单位的安全管理,督促和指导分包单位认真落实各项安全生产措施。

(三)淮北惠安建筑劳务有限公司要增强安全生产主体责任意识,全面加强施工现场工人的劳务管理工作,对新进人员及时进行体检和安全教育培训,提升作业人员安全生产意识和能力。安排专职安全员加强施工作业面的安全巡查检查,及时发现和消除安全隐患,杜绝违法违规操作行为。

(四)济南市建设监理有限公司要强化安全生产监理责任意识,进一步落实监理工作责任制,严格遵循监理规范,落实现场监理责任。