中煤远大淮北建筑产业化有限公司工厂部“2019.8.7”事故调查报告

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浏览次数:信息来源: 区安全生产监督管理局发布时间:2019-08-27 09:59

近日,区政府批复中煤远大淮北建筑产业化有限公司工厂部“8.7”事故调查报告》,现全文公布。


                                                 



中煤远大淮北建筑产业化有限公司工厂部“2019.8.7”事故调查报告

区政府2019.8.7”机械伤害事故调查组

 

2019871049分,中煤远大淮北建筑产业化有限公司工厂部发生一起机械伤害事故,造成后处理工徐海阳身亡。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》及安徽省人民政府《生产安全事故报告和调查处理办法》的有关规定,区政府及时成立了由区应急管理局牵头,市公安局烈山分局、区总工会、区科技经济信息化局、烈山区经开区管委会等单位同志参加的中煤远大淮北建筑产业化有限公司工厂部“8.7”事故调查组(名单见附件),并邀请区监察委派员参加事故调查工作。事故调查组经过现场勘察、询问有关人员、调阅相关资料、调阅监控视频,查清了事故发生的经过、原因,认定了事故的性质和责任,提出了责任处理和防范措施建议,形成了事故调查报告。在本起事故中如有涉嫌刑事犯罪、渎职行为的,移交司法机关处理。全文如下:

一、事故基本经过及应急处置情况

2019871040分左右,中煤远大淮北建筑产业化有限公司工厂部后处理工徐海阳在北新落地线进行冲洗料斗和打扫卫生的后处理工作,看到附近后处理工刘农村完成混疑土震动工作,就让刘农村把对讲机交给四号线的代理线长刘怀情(北新落地线距四号线约100米),让刘怀情在四号线叫料,104734秒刘农村到四号线把对讲机交给刘怀情后离开,刘怀情把对讲机放到模具上,104753秒徐海阳推车来到四号线事故现场,见到刘怀情,刘怀情拿起水枪,开始冲洗四号线料斗,后把水枪交给徐海阳,之后刘怀情离开了四号线料斗,104931秒徐海阳独自爬上四号线料斗平台上,这时轨道运输料车正缓缓从三号线向四号线料斗运行,104950秒徐海阳被轨道运输料车带入四号线料斗与轨道运输料车之间,徐海阳的喊声被附近置筋工王丽丽听到,抬头看到徐海阳被夹进四号线轨道运输料车和料斗之间,大声喊了两声徐海阳名字,听到王丽丽的喊声后,置筋工朱理想立即爬上去卸料斗螺丝救人,置筋工李方建跑着去找领导汇报,并拨打120,刘怀情听到有人喊出事了,立刻跑到四号线料斗处,又跑到搅拌控制室让操作人员王廷宏把车停掉,并拨打120119,向生产主管杨光辉汇报四号线出事故了,安全主管饶冬冬、生产主管杨光辉、生产负责人闫瑞、厂长王云龙、总经理马晓燕、董事长李昌宇先后来到事故现场组织人员进行现场施救,并拨打1101105分厂施救人员把四号线料斗西侧割掉,徐海阳不再受到轨道运输料车和四号线料斗的挤压,1114分消防救援车、救护车、运河派出所先后到达事故现场,消防队员实施救援,120急救人员现场对伤者徐海阳进行紧急施救,1130分伤者徐海阳经和佳医院急救人员抢救无效死亡。

事故发生后,公司领导马晓燕迅速赶到现场,组织施救,第一时间将事故上报烈山区应急管理局、烈山经开区管委会和中煤远大集团公司,同时成立了由公司总经理为组长的事故救援领导小组,下设了善后工作组和事故调查组,按照小组职责分工开展相关工作,积极配合区政府事故调查组开展调查工作。区经开区管委会和区应急管理局接到事故报告后,迅速赶赴事故现场,调查了解事故相关情况,指导、督促事故单位做好事故善后处理工作,经开区管委会要求企业停产整顿,开展事故隐患排查和职工的安全教育、安抚工作,认真吸取事故教训,强化从业人员安全意识,严防类似事故发生。

二、事故损失情况

此次事故共造成1人死亡。

此次事故造成直接经济损失122万元。

三、事故死者有关情况

死者,徐海阳,男,33岁,中煤远大淮北建筑产业化有限公司工厂部四号线后处理工,淮北市杜集区高岳镇徐瓦房村人,本科学历,20186月至今在中煤远大淮北建筑产业化有限公司工作

四、事故单位情况

中煤远大淮北建筑产业化有限公司成立于20170914日,住所位于安徽省淮北市烈山区烈山投资服务中心二楼211房间,中煤远大淮北建筑产业化有限公司工厂部地址位于经开区园中园区,法定代表人:李昌宇,注册资本1亿元,许可经营项目:住宅工业化技术及其相关产品的研发、生产、销售;门窗、橱柜、家具、卫生洁具、家用电器、电器配件的生产和销售,商品混疑土、预制混疑土、混疑土预制构件的生产、销售;装饰装潢材料、金属材料生产、销售;建筑新材料的研发;房地产、仓储运输行业的投资,劳务派遣,建筑劳务分包,装配式建筑技术咨询,建筑工程施工(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。组织机构代码:91340600MA2P15EO1G2-2)。

五、事故直接原因

徐海阳在没有通知搅拌站控制室操作人员关闭电源停止轨道运输料车、没有监护人员的情况下违规爬上轨道运输料斗平台是造成事故发生的直接原因。

六、事故间接原因

(一)公司工厂部作业现场安全管理不力,巡查不够。对徐海阳独自爬上轨道运输料斗平台的行为没有及时发现和制止。

(二)公司安全教育不到位,安全措施落实不力,职工安全意识淡薄。

七、事故性质

该起事故为安全生产责任事故。

八、事故责任认定及处理建议

(一)徐海阳在没有通知搅拌站控制室操作人员关闭电源停止轨道运输料车、没有监护人员的情况下违规爬上轨道运输料斗平台上,其行为违反了《安全生产法》第五十四条之规定,对事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议不再追究其相关责任。

(二)刘怀情,四号线代理线长,事发当天带领四号线工人作业,对作业现场安全措施落实不够严密细致,没有及时发现和制止职工的违规行为,其行为违反了《安全生产法》第四十三条之规定,对事故的发生负有管理责任,建议由烈山区应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条和《安徽省生产安全条例》第四十八条之规定,对其处5000元罚款建议中煤远大淮北建筑产业化有限公司撤销其代理线长职务。

(三)杨光辉,工厂部生产主管,没有做好企业安全生产管理工作,导致企业安全管理工作不到位,其行为违反了《安全生产法》第二十二条和《安徽省生产安全条例》第十四条、第二十条、第二十三条之规定,对事故的发生负有监督管理责任。建议由区应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条和《安徽省生产安全条例》第四十八条之规定,对其处5000元罚款。建议中煤远大淮北建筑产业化有限公司撤销其生产主管职务。

(四)饶冬冬,工厂部安全主管,对作业现场巡查不够严密细致,没有及时发现和制止职工的违规行为,其行为违反了《安全生产法》第四十三条之规定,对事故的发生负有安全管理责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定,建议由中煤远大淮北建筑产业化有限公司给予其警告。

(五)王云龙,中煤远大淮北建筑产业化有限公司工厂部厂长,未有效落实安全隐患排查治理制度,对职工安全教育不够,安全责任和安全操作规程落实不到位,监督检查不力,安全管理职责履行不到位,没有做好本单位的安全生产管理工作,对事故发生负有主要管理责任。其行为违反了《安全生产法》第十八条之规定,建议区应急管理部门依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

(六)中煤远大淮北建筑产业化有限公司,对职工的安全生产教育不够,安全责任、安全操作规程和安全措施落实不到位,对职工违规作业行为监督检查不力,其行为违反了《安全生产法》第二十五条、第四十一条、第四十三条之规定,对事故的发生负有责任,建议由区应急管理部门依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定,对中煤远大淮北建筑产业化有限公司处20万元罚款。

九、事故防范措施建议

(一)中煤远大淮北建筑产业化有限公司工厂部要严格落实各项安全生产规章制度和操作规程,全面开展隐患排查治理,加大巡查力度,切实加强对作业现场的安全管理,进一步规范作业程序;值班人员要加强巡查,严查“三违”行为,严防“三违”行为的发生,确保各项安全防范措施落到实处。

(二)中煤远大淮北建筑产业化有限公司工厂部要加强对作业人员的安全教育和培训,采取多种行之有效的措施,进一步强化对各级、各类人员的安全教育和培训,提高职工安全意识,使遵章守纪、按章作业成为职工的自觉行为。

(三)根据调查和事故现场情况,中煤远大淮北建筑产业化有限公司工厂部存在安全隐患,须停产整顿,要进一步完善安全生产管理机构,依法依规履行安全生产管理主体责任,不具备安全生产条件时,不得从事生产经营活动。停产整顿工作由经开区管委会负责监督落实,并按照有关规定牵头对该公司工厂部停产整顿情况进行验收,验收结果报区安委办等相关单位备案。